Approccio elettrofisiologico all’ablazione transcatetere delle aritmie ventricolari.

Approccio elettrofisiologico all’ablazione transcatetere delle aritmie ventricolari.

Paziente studiato con CT/MR per integrazione con mappaggio elettroanatomico.
Potenzialmente sveglio, collaborante. Sedato con midazolam / diamorphin.

Cateteri / sonde elettrofisiologiche

  • una curva fissa quadripolare in RV
  • un catetere decapolare/quadripolare deflettibile in CS
  • eventuale (per eseguire terapia) catetere ablatore (a scelta dell’operatore)

Studio elettrofisiologico dell’aritmia ventricolare.
Gli obiettivi sono quelli di riprodurre l’aritmia clinica, determinando il ciclo (ms),  meccanismo di aritmia e il suo substrato.

Circuito di una tachicardia ventricolare

Circuito di una tachicardia ventricolare


1) Sedi e protocolli di induzione tachicardia ventricolare.

  •  Apice ventricolo destro
  •  Tratto di efflusso del ventricolo destro (RVOT)
  •  Ventricolo sinistro

E’importante definire la soglia di stimolazione per ogni sede sopra indicata. Generalmente si stimolazione a 2 volte la soglia di stimolazione con valori intorno a 5 mA (max 8-10 mA) e durata di 3 ms (max 5 ms). Successivamente si procede a identificare il periodo refrattario effettivo (PRE) per ogni sede sopraindicata a drive differenti (generalmente 600 ms e 400 ms) e un extrastimolo.

Si passa alla stimolazione programmata con extrastimoli multipli. Il secondo extrastim (S2) dovrebbe essere settato a +30ms. Il terzo extrastimolo (S3) viene accoppiato a S2 con decrementi di 10 ms fino a 180 ms. Successivamente S2 sarà impostato a PRE + 20 ms e verrà introdotto il S3 (terzo extrastimolo).

Nella stragrande maggioranza dei casi si riuscirà ad indurre la tachicardia ventricolare di interesse (clinica) magari catturata ad un ECG precedente. Occasionalmente si possono indurre TV “collaterali” ( non cliniche ).

Idealmente si vorrebbe indurre una tachicardia ventricolare clinica “lenta”, ossia emodinamicamente stabile, in modo tale da poter esser studiata elettrofisiologicamente (entrainment, identificazione del circuito con punto di entrata, istmo, exit).

Nel caso in cui la tachicardia ventricolare d’interesse non sia emodinamicamente stabile sarà necessario eseguire rapidamente un overdrive dal catetere ventricolare destro

Distinguere un tachicardia ventricolare da rientro vs una “focale”

La tachicardia ventricolare da rientro è quella piu di piu comune riscontro (> 80%) caratteristica delle forme ischemiche. E’ facilmente inducibile con la stimolazione ventricolare programmata (con singolo / doppio / triplo “extrastimolo”).

La focale invece ha piu un meccanismo di tipo ON/OFF. Non inizia mai con extrasistole & extrastimolo. Caratteristicamente ha una variazione del ciclo >15%.

Altri protocolli di stimolazione ventricolari 

A volte si può tentare di giocare sul secondo / terzo extrastimolo producendo un long-short coupling. Anche bursts a ciclo decrementale o ventricular bursts fino a 220 ms possono essere utilizzati per facilitare l’induzione in casi particolari. Utile per l’elettrofisiologo l’infusione di isoprenalina cosi come far eseguire al paziente la manovra di hand-grip. Talvolta la stimolazione striale riesce a indurre l’aritmia clinica (generalmente piu l’extrasistole ventricolare nella nostra esperienza clinica).

Diagnosi di tachicardia ventricolare.

Il primo criterio, piu utile,  è la presenza di dissociazione atriale. Osservare infatti la presenza di atriogrammi (i.e.sul catetere del seno coronarico) aiuta l’operatore meno esperto. L’ ECG di superficie, ovviamente, cosi come il polso periferico danno ulteriori conferme.
Cosa fare in caso di conduzione VA (ventricolo-atriale) 1:1 ? In tal caso si può provare a dissociare gli atri mediante pacing.

Le tachicardie ventricolari coinvolgenti il fascio di his (HPS-VT)
Sono un gruppo di tachicardie ventricolari non proprio rare. Secondo l’articolo di Lopera et al (JCE 2004) (Stevenson group) queste rappresentano circa il 10% delle VT.  Viene definita HPS-VT una tachicardia ventricolare in cui un potenziale HIS di branca destra o sinistra sia associato con il QRS.
Devono essere soddisfatti i seguenti criteri:

  1. Variazione intervallo H-H precedono variazioni intervallo V-V
  2. Dimostrazione di una sequenza di attivazione anterograda lungo una branca durante la VT
  3. Interruzione della VT se si provoca un blocco iatrogeno di branca

    Caratteristica di queste VT è la somiglianza di morfologia QRS tra ritmo sinusale e VT.
    Solitamente l’intervallo HV si prolunga durante VT.

    Tipi di VT-HPS tachycardia.

    Tipi di VT-HPS tachycardia.

    L’innesco di una tachicardia da rientro branca-branca sostenuta è dipendente in modo critico dal raggiungimento di un blocco di conduzione unilaterale e slow conduction nell’HPS. Questo p facilitato dall’introduzione di extrastimoli (short-long coupling) durante lo studio EP. Il razionale risiede nella refrattarietà del sistema HPS, che è dipendente dal CL.

    Durante stimolazione dal ventricolo destro a drive costante, gli impulsi elettrici vengono condotti retrogradamente all’ HIS bundle grazie alla branca destra. Questo perché la branca destra è molto prossima all’apice del Vdx da dove si stimola.  Ovviamente gli impulsi arriveranno (piu tardivamente) anche alla branca sinistra.

    Se introduciamo un extrastimolo con un intervallo di copula piu stretto, seguito da uno lungo, il periodo refrattario della branca destro è raggiunto e cosi si verifica un blocco di conduzione retrogrado. Ad ogni modo, grazie alla branca sinistra l’impulso prematuro viene propagato al fascio di HIS.

    Se riduciamo progressivamente l’intervallo di copula, si avrà un progressivo ritardo di conduzione  lungo la branca sinistra fino a quando diventerà cosi “lento” che permetterà un recupero della branca destra.  Il ventricolo pertanto potrebbe essere attivato da una conduzione anterograde lungo la branca destra e un avremo un battito a blocco di branca destro (che dunque somiglierà ma NON sarà al nostro precedente battito stimolato) con una tipica morfologia a blocco di branca sinistra.

    Molto spesso (in pazienti con conduzione normale sistema HPS) durante stimolazione ventricolare programmata si hanno isolati battiti di rientro branca-branca con morfologia LBBB . Questi isolati battiti in cui si verifica il rientro branca-branca rappresentano un fenomeno che si auto-limita per via della refrattarietà del sistema HPS (che recupera presto, non è diseased).

    Diagnosi di tachicardia ventricolare branca-branca

    A) registrazione di un potenziale HIS o potenziale di branca destra durante TV che precede l’onset della tachicardia ventricolare (onset del QRS).

    B) Intervallo H-V or potenziale RB – V  simile al ritmo sinusale.

    C) La sequenza di registrazione del HIS e dei potenziali RB o LB suggeriscono una attivazione anterograda via branca destra durante tachicardia con morfologia LBBB (quindi in ordine avrai potenziale branca sinistra – his – potenziale branca destra) oppure attivazione retrograda via branca destra e morfologia RBBB .

    D) Induzione della TV è consistentemente dipendente dal raggiungimento critico di un delay di conduzione a livello HPS durante stimolazione ventricolare.

    E) Solitamente si assiste ad una terminazione della VT con un blocco a livello del sistema HPS.

    F) Ovviamente con ablazione della branca destra non si indurrà piu la TV.

    La tachicardia ventricolare con rientro branca-branca è nel 90% dei casi con morfologia LBBB cioè, come appena detto, userà retrogradamente la branca sinistra per arrivare al fascio di HIS e poi discendere “anterogradamente” lungo la branca destra (che intanto ha recuperato) e poi via ancora lungo la branca sinistra…sostenendosi.

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