Castle-AF study: l’ablazione di fibrillazione atriale nei pazienti con scompenso cardiaco

Castle-AF study: l’ablazione di fibrillazione atriale nei pazienti con scompenso cardiaco

E’ finalmente uscito ed è disponibile online sul NEJM il lavoro di Marrouche et al dal titolo “Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure”.  Un lavoro multicentrico, open label, randomizzato,  ideato per comprendere se l’ablazione transcatetere di fibrillazione atriale abbia un ruolo anche in quei pazienti con scompenso cardiaco.

Lo studio ha incluso 398 pazienti da 33 centri internazionali.  Per essere arruolati, i pazienti dovevano essere in fibrillazione atriale persistente o parossistica, con scompenso cardiaco classificato in classe (NYHA) II, III, or IV con una frazione di eiezione inferiore al 35%. Sono stati casualmente assegnati 1:1 a : terapia medica o terapia ablativa.

Andiamo a vedere la tabella dei pazienti: età mediana 67 anni, prevalentemente maschi (87%). 40% erano ischemici, 60% non ischemici. 30% erano parossistica vs 70% persistenti.  Il 73% aveva impiantato un ICD bicamerale, mentre 27% un resincronizzatore cardiaco: 89% in prevenzione primaria vs 11% in prevenzione secondaria.

Nel gruppo trattato con terapia ablativa: i pazienti sono andati incontro a isolamento delle vene polmonari e l’obiettivo era di ottenere ritmo sinusale. Linee, CFAE erano lasciati a discrezione del medico elettrofisiologo. Dopo l’ablazione i pazienti erano trattati con warfarin per almeno 6 mesi.

Nel gruppo terapia medica si cercava di ottenere / mantenere il ritmo sinusale (mediante cardioversione elettrica o farmacologica). Quei pazienti, invece, in fibrillazione atriale persistente, l’obiettivo era di raggiungere una frequenza ventricolare tra i 60 e gli 80 battiti per minuto.

Risultati. Ad un Follow up medio 37 mesi. L’ endpoint principale era morte o re-ospedalizzazione per scompenso cardiaco ingravescente. Meno pazienti nel gruppo ablazione verso terapia medica in modo significativo hanno raggiunto l’endpoint (51 pazienti [28.5%] vs 82 pazienti [44.6%]; P=0.006). Il 24.5% sono andati incontro ad una nuova procedura di fibrillazione atriale (RE-DO).

Le curve di Kaplan–Meier mostrano come gli eventi a 60 mesi erano del  38.0% nel gruppo ablazione verso il 54.8% nel gruppo terapia medica.  Le morti erano 24 deaths nel gruppo ablazione verso 46 nel gruppo terapia medica.

L’incremento mediano della frazione di eiezione dalla linea di abse a 60-mesi di follow-up è stato del 8.0% (IQR, 2.2 a 19.1) nel gruppo ablazione mentre era 0.2% (IQR −3.0 16.1) nel gruppo trattato con terapia medica (P=0.005)

Il mio personale commento.
E’ un altro paper di Marrouche. Risultati strabilianti, che ci fanno pensare che l’ablazione di fibrillazione atriale sia la panacea di tutto e soprattutto, in questo contesto, dello scompenso cardiaco. In realtà vi sono piccoli concerns da parte mia riguardo 1) la percentuale di pazienti arruolati in FA parossistica (30%) vs FA persistente (70%) di cui 28% erano in long standing FA. E’ noto che questi due tipi di FA rappresentano i due grandi estremi di uno spettro molto ampio, il cui puzzle è ancora ben compreso. Racchiudere entrambi i pazienti e studiare l’outcome di una procedura di fibrillazione atriale rappresenta un bias dello studio. Inoltre, nel 60% la FA era insorta in scompenso di natura NON ischemica quindi ancora un altro bias a mio modesto parere.
La genesi ( e la prognosi ) di una FA in un paziente ischemico è probabilmente diversa da una FA in un paziente NON ischemico.  Ancora, nel gruppo terapia medica, vi sono molti pazienti che sono rimasti in controllo del ritmo cardiaco vs controllo della frequenza.

Le mie conclusioni sono che in quei pazienti con FA early stage, con uno scompenso non molto avanzato (classe NYHA II, III?), età giovane (sotto i 65 anni) l’ablazione della fibrillazione atriale sicuramente ha un grosso vantaggio. Come dimostrato anche da questo paper. Nei rimanenti pazienti a mio avviso va contesutalizzato il significato di questa procedura.

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