Diagnosi differenziale AVNRT vs AVRT vs AT

Diagnosi differenziale AVNRT vs AVRT vs AT

Le tachicardie sopraventricolari si possono distinguere in tre tipi: AVNRT (tachicardia da rientro atrioventricolare) AVRT (tachicardia da rientro atrio-ventricolare) e AT (tachicardia atriale focale o da rientro intra o inter-atriali).

L’ablazione con radiofrequenza (RF) può essere efficace nel trattare la maggior parte di queste tachicardie sopraventricolari. Prima del trattamento è necessario eseguire uno studio elettrofisiologico per fare la diagnosi. Manovre di entrainment ventricolare o atriale sono necessarie per eseguire una corretta diagnosi.

Diagnosi differenziale AVNRT vs AVRT vs AT
Osservazioni durante ritmo sinusale e durante il test elettrofisiologico

Durante lo studio elettrofisiologico bisognerà valutare la conduzione anterograda che quella retrograda eseguendo un pacing atriale e ventricolare.

Quando si esegue il pacing dal ventricolo, l’attivazione lungo il seno coronarico (CS) è : distale – prossimale o prossimale  – distale?  Si potrà cosi definire una attivazione concentrica (quando passa dal nodo AV,) o se l’attivazione è eccentrica (esempio lungo parete atriale sinistra – o destra).

In caso di attivazione eccentrica, bisognerà sospettare una via accessoria. E se l’attivazione è concentrica, si può totalmente escludere la presenza di una via accessoria? No! Potremmo essere di fronte una via accessoria SETTALE oppure di una via accessoria presente ma che NON è capace di una conduzione retrograda.

Durante stimolazione atriale è opportuno prestare attenzione alla conduzione anterograda lungo il nodo AV.  Può’ essere che si documenti una conduzione anterograda concentrica durante ritmo sinusale ma poi, con un pacing atriale veloce, si potrebbe documentare una conduzione eccentrica perché il nodo AV raggiunge il periodo refrattario assoluto (ERP) e la conduzione avviene lungo la via accessoria (AP).

La seconda osservazione deve essere: è presente una conduzione decrementale?

Si può affermare che la conduzione decrementale escluda la presenza di una via acccessoria perché la decrementalità è un evenienza alquanto rara nel contesto di vie accessorie. Anche l’assenza di una conduzione retrograda (V-A) esclude definitivamente la presenza di una via AP.

La dimostrazione invece di una “dual AV node physiology”  (dualità nodale) ha un valore PP (predittivo positivo) del 86% che la SVT sia una AVNRT.

Osservazioni durante SVT

Intervallo VA: Questo intervallo è simile all’intervallo RP misurato sull’ ECG di superficie.

Un VA interval (septal VA) <70 ms si riscontra nel 47% dei pazienti con SVT e nel 99% aveva un valore predittivo positivo di diagnosi di AVNRT.

In genere, AVRT e AT hanno un VA quasi sempre >70 ms. Eccezioni sono sempre presenti, come ad esempio una AT con una sostanziale prolungamento dell’intervallo PR che porterà ad avere un intervallo VA corto.

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Figura 1. Intervallo VA <70 ms in un paziente con AVNRT (slow fast).

Interruzione della SVT con un blocco AV

Interruzione della tachicardia con lo sviluppo di un blocco AV (spontaneo oppure indotto con farmaci quali adenosina) ci farà pensare a tachicardie AV-node – dependant come AVNRT or AVRT. Il valore predittivo positivo è del 66% per una AVNRT, 33% per AVRT, e dello 0% per AT.

Attivazione atriale durante tachicardia

Un attivazione atriale eccentrica favorisce la diagnosi di AVRT o di AT (esempio in figura 2).  Anche se un attivazione eccentrica, in realtà, non esclude totalmente la possible diagnosi di AVNRT. Similarmente un’attivazione prossimale – distale atriale lungo il seno coronarico si puo osservare in vie accessorie settali.

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Figura 2. Attivazione atriale eccentrica. Prima A (attività atriale) in CS distale

Inizio della tachicardia dipendente da un intervallo AH critico (o VA)

Un improvviso aumento dell’intervallo AH o VA con un extrastim rispettivamente atriale o ventricolare implica la presenza di AV NODE DUALITY (presenza della slow e fast pathways) ed è fortemente suggestiva di AVNRT con un valore predittivo positivo del 91%. Solitamente durante stimolazione retrograda (pacing dal V) è difficile vedere il segnale HIS  pertanto ci si affida alla stimolazione atriale. Per definizione un “jump” dell’intervallo AH è definito come un incremento dell’intervallo AH piu di 50 ms a seguito di un decremento di 10 ms nel “coupling interval” S1 – S2.

Sviluppo di un blocco di branca destra o sinistra

Non è inusuale osservare aberrazioni durante tachicardia. La velocità di conduzione puo condurre allo sviluppo di un blocco funzionale in uno delle due branche (piu facilmente destro). Sviluppo di un blocco di branca sinistra (LBBB) favorisce la diagnosi di AVRT con un valore predittivo positivo del 92%.  L’elettrofisiologo attento vorrà documentare un incremento dell’intervallo VA maggiore di 20 ms durante LBBB che significa avere la certezza (100%) di una AVRT laterale sinistra. Una improvvisa aberrazione con un prolungamento dell’intervallo VA localizza la sede della via accessoria sullo stesso lato nel quale il blocco funzionale della branca si sta verificando (Legge di Coumel).

V His sync beat

Sicuramente questa è una delle manovra piu utili per la diagnosi differenziale. La manovra si esegue “deliverando”  uno o piu battiti dall’apice del ventricolo dx. Bisognerà far in modo che questo singolo battito sia sincrono con l’HIS bundle. Osservando l’intervallo A-A seguente questo battito ventricolare si potrà definire se siamo difronte una AVRT o AVNRT.  Se infatti l’intervallo A-A  si prolunga (il cosidetto advance dell’A-A interval time) significherà che il nostro battito ventricolare, che è stato fatto durante la refrattarietà del HIS,  è stato condotto agli atri mediante una via accessoria!

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