Forame ovale pervio : Sintomi, diagnosi e terapia

Forame ovale pervio : Sintomi, diagnosi e terapia

Iniziamo con il dire che il “forame ovale pervio” (tra virgolette per favore!) è alquanto comune nella popolazione generale: 1 su 4 persone possiede il cosiddetto PFO. Questo, durante la vita fetale mette in comunicazione i due atri per consentire nel feto il passaggio di sangue ossigenato proveniente dalle vene ombelicali in atrio sinistro. Alla nascita, in seguito, all’aumento della pressione in atrio di sinistra si ha l’accollamento della membrana al setto interatriale. Vedi sotto in fondo la pagina per vedere un video circa il PFO.

In una minoranza di casi tale fusione non avviene e il forame rimane aperto. La pervietà del forame ovale (PFO) in condizioni normali non dà shunt poiché la pressione atriale sinistra mantiene accollata la membrana, solo in determinate situazioni, quando la pressione atriale destra eccede quella sinistra, si verifica uno shunt destro–sinistro a livello del setto interatriale. Ed è cosi che in determinate circostanze tale PFO può favorire il passaggio di materiale embolico (generalmente di natura trombotica) dalla circolazione venosa a quella arteriosa dando cosi luogo al fenomeno dell’embolia paradossa.

Sembra confermato da diverse pubblicazioni in letteratura che tali soggetti con PFO abbiano una incidenza di emicrania con aura fino a 5 volte superiore al resto della popolazione. Questo perché verrebbe a mancare il “filtro polmonare” e cosi diverse “sostanze” raggiungerebbero in quantità maggiore la circolazione sistemica e quindi il cervello.

Diagnosi

Sicuramente il primo step è rappresentato da un ecocardiogramma transtoracico che evidenzia, durante manovra di Valsalva, il rapido passaggio nelle sezioni di sinistra di mezzo di contrasto.  Successivamente si può contemplare un‘eco Doppler transcranico che documenta con alta sensibilità e specificità il passaggio di “bolle d’aria” attraverso il forame ovale. E’ un esame che viene eseguito campionando un’arteria cerebrale e la positività del test è data dalla comparsa di “spike”, durante manovra di Valsalva, che alterano la normale onda flussimetrica, e depongono per uno shunt dx-sn interatriale.

Per i casi dubbi viene eseguito in alternativa l’eco transesofageo sempre durante infusione di contrasto e manovra di Valsalva per visualizzare in maniera diretta lo scollamento della membrana.

L’embolia paradossa

Quando sospettare un’ embolia paradossa?
A) Se non è presente una fonte trombo-emboligena nelle sezioni cardiache di sinistra, o anche a livello carotide
B) Se si documenta la possibilità di uno shunt tra le sezioni destre e sinistre a livello cardiaco
C) Se viene documentato un trombo a livello delle vene iliache / poplitee / della gamba o a livello atriale destro (piu raro)

La diagnosi di embolia paradossa è SEMPRE presuntiva. Non è ben chiaro perché in alcuni persone (non pazienti) con PFO hanno un ictus / tia (un embolia paradossa) e altri no. Alcune condizioni, in presenza di un PFO, potrebbe determinare un’embolia paradossa piu frequentemente:
A) se la pressione in atrio destro aumenta (vedi ad es. ipertensione polmonare o embolia polmonare) con conseguente shunt destro-sinistro
B) se la pressione in atrio destro aumenta in maniera acuta, durante ad esempio immersioni subacquee o durante manovre di valsalva con conseguente aumento della p. atriale destra

Terapia

Esempi di dispositivi utilizzati per la chiusura percutanea del PFO (Starlex vs Amplatzer)

C’e’ un gran parlare in letteratura scientifica se chiudere o meno il PFO con metodo percutaneo o anche chirurgicamente.
Al di là del metodo di chiusura, piu o meno invasivo, si dibatte SE la chiusura sia sempre indicata. Ci sono molti “ombrellini” che vengono utilizzati per la chiusura del PFO : sopra in foto vedete confrontati lo Starlex vs Amplatzer.
Esempio di come tali dispositivi vengono posizionati a livello del setto interatriale

Non è ben chiara la possibile e discussa relazione con l’ictus / TIA ,  e non è nemmeno ben chiaro come trattare tali pazienti: chiusura (percutanea o chirurgica) o terapia medica (antiaggreganti piastrinici o anticoagulanti orali)? in quei pazienti in cui venga ipotizzato un rapporto causale tra PFO e embolia paradossa.

Secondo uno studio pubblicato su NEJM (2012,March 15, 2012)  nei pazienti con ictus criptogenetico / TIA e forame ovale pervio, la chiusura percutanea del forame stesso non ha offerto un maggiore beneficio rispetto la sola terapia medica per la prevenzione delle recidive di ictus o TIA. Clicca qui sotto sulla freccia per vedere un video circa la chiusura percutanea di PFO.

Comments

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6 thoughts on “Forame ovale pervio : Sintomi, diagnosi e terapia”

  1. Filippo says:

    Sto cercando se nel caso di çoesistenza di PFO e fibrillazione atriale sia possibile effettuare in un unico intervento prima l’abitazione e poi la chiusura del FO. Siete a conoscenza se sia stato mai eseguito un tale intervento e dove?
    Grazie.
    Filippo Greco

    1. admin says:

      Gentile Filippo,
      le ricordo che esiste anche il forum dove puo porre tutte le domande che desidera.
      Rispondendo brevemente alla sua domanda :
      – si possono fare entrambe le cose. Generalmente l’intervento migliore è prima eseguire l’isolamento delle vene polmonari (atrio sinistro) e poi chiudere con l’ombrellino (patch) il setto interatriale. Nel caso dovesse ritornare la fibrillazione atriale, si puo eseguire di nuovo l’intervento in atrio sinistro semplicemente bucando il patch. Non esistono centri “specializzati”. Dipende solo da chi ha “avuto esperienza”. Nella mia esperienza, francia e uk, l’ho eseguito diverse volte senza alcun problema.

      Distinti saluti

  2. Luca says:

    Salve! La mia compagna ha costantemente forti mal di testa,diverse cure non hanno funzionato,, vorremmo fare esami per controlare il pfo,
    Ha qualche centro nella zona di milano da consigliarmi?
    Ringrazio anticipatamente
    Cordiali saluti
    Bassi Luca!

    1. admin says:

      Buongiorno Luca,
      è giusto far qualche accertamento in piu ma, ancora una volta, non esiste una chiara correlazione tra “mal di testa” e PFO.
      Bisogna fare le appropriate considerazioni. A Milano potrebbe rivolgersi al Monzino, o al San Donato.
      Una visita cardiologica specialistica le potrà indicare l’esecuzione di un ecocardiogramma transtoracico finanche transesofageo con soluzione salina per evidenziare il passaggio di “bubbles” da destra a sinitra.

      A presto

  3. Antonio says:

    Scusate, non ho capito la risposta,
    si possono fare entrambi gli interventi nello stesso tempo, cioè con un solo intervento tutte e due le cose, prima l’ ablazione e poi il PFO? E poi nel caso di ritorno delle fibrillazioni perchè bucare la Patch ( ombrellino?)?
    Non si agisce sulle 4 vene polmonari?

    1. admin says:

      Buongiorno Antonio,
      grazie per averci scritto.

      La miglior cosa sarebbe fare prima l’ablazione (visto che il passaggio è aperto) e poi chiudere il PFO con l’ombrellino.
      Nel caso di una recidiva di fibrillazione atriale, si puo anche “bucare”(si tratta di un fare un piccolo passaggio di 3 mm) accanto la patch. Questo per permettere al catetere di passare il setto interatriale e arrivare ad “agire” sulle 4 vene polmonari che si trovano a sinistra (Atrio)

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