Lo stepwise approach – nella ablazione di fibrillazione atriale persistente

Stepwise approach – nella ablazione di fibrillazione atriale persistente

L’isolamento delle vene polmonari è sicuramente il cornerstone (la pietra miliare) di tutte la procedure di ablazione transcatetere della fibrillazione atriale ma… in alcuni tipi di FA , come nella forma persistente,  cosa bisogna fare? Se, infatti, nella ablazione della Fa parossistica otteniamo un buon risultato nel 80 – 90 % dei casi (pazienti esenti da aritmia ad un follow up medio di 1.5 anni), nella FA persistente questo non è sempre cosi. Infatti l’outcome di ablazione in questa popolazione non raggiunge mai queste percentuali, attestandosi attorno al 60 – 65%.

Innanzitutto, punto di vista dell’autore, è importante abbandonare questo (non piu attuale) concetto di FA parossistica e FA persistente. Se questa distinzione puo avere una valenza nella clinica (cioè distinguere quei pazienti che vanno e vengono dalla FA da quelli che richiedono un intervento medico per la sua interruzione) nella pratica elettrofisiologica , invece, non ha molta importanza. Quante volte, infatti, si trova un atrio sinistro diseased (malato) in una FA parossistica?  e quante volte capita una FA definita persistente con un atrio (quasi) sano?

Atrio sinistro malato?

Atrio sinistro malato?

Il gruppo di Bordeaux ha dimostrato come l’outcome dell’ablazione transcatetere di FA (persistente) può essere migliorato mediante il cosiddetto STEPWISE approach. Cosa è lo stepwise approach? in Italiano potrebbe essere tradotto come : ablazione passo – passo. Ossia: passo dopo passo si ottiene l’allungamento del CL (ciclo dell’aritmia) e cosi il ritmo sinusale.

Ablazione passo passo nella fibrillazione atriale persistente

Ablazione passo passo nella fibrillazione atriale persistente

Come vedete nella figura, si comincia sempre dall’isolamento delle vene polmonari, per poi proseguire con una deframmentazione dell’atrio sinistro estesa e , se ancora non si è ottenuto alcun risultato… esecuzione di linee (mitrale e/o tetto).

Per l’elettrofisiologo: Monitorare sempre il CL (ciclo dell’aritmia)

Ciclo: un parametro da monitorare

Ciclo: un parametro da monitorare

Come vedete da questa immagine (Hocini m, JACC 2010), il ciclo vi dara molte informazioni – in modo particolare dove si trova il driver dell’aritmia. Se si osserva un continuo incremento in entrambe le auricole (immagine a sinistra) allora il driver si troverà a sinistra : bisogna insistere e procedere con ulteriore deframmentazione / esecuzione di linee. Se, invece, il ciclo a sinistra (LAA) si prolunga durante la nostra deframmetnazione mentre quello destro (RAA) rimane costante, vorrà dire che la camera destra governa la vostra FA.

Come eseguire la deframmentazione?

EGM frammentato

EGM frammentato

Andare alla ricerca dei famosi CFAE (complex fragmented atrial electrograms). Questa “tecnica” è stata per prima descritta da Naidamanee nel 2004 (circulation). E’ difficile descrivere qual è l’EGM giusto – target della nostra procedura – questo il problema piu grande. Ancora non c’e’ un consensus circa quale sia l’EGM , il CFAE che veramente deve essere eliminato. Sicuramente una estensiva ablazione dell’EGM frazionato comporta alla fine un progressivo allungamento del ciclo fino ad avere (in una buona parte dei casi) conversione dell’aritmia in un ritmo quale tachicardia atriale o ritmo sinusale.

Esecuzione di linee nell'atrio sinistroEsecuzione di linee nell’atrio sinistro

Successivamente – se anche questo step (passo) non è risultato efficace – si deve passare all’esecuzione di linee  a livello dell’atrio sinistro. Queste possono essere la linea mitrale (tra la vena polmonare inf di sinistra e l’annulus mitralico) la linea del tetto (tra le vene polmonari destre e le sinistre) o linea anteriore (tra la vena polmonare destra inferiore e l’annulus mitralico). Le linee hanno il principale obiettivo di ridurre la massa critica atriale (che fibrilla).

Perche eseguire lo step wise approach e ottenere a tutti i costi rimo sinusale?

Semplice. Perche è stato dimostrato da 22 lavori scientifici che l’outcome migliora.
A 31 mesi di follow up la % di pazienti liberi da FA puo arrivare fino all’85%. Questo risultato è sicuramente soddisfacente, e include sia pazienti in ritmo sinusale che pazienti che ritornano ma ..in tachicardia atriale. Il lavoro di Scherr et al (Jacc 2014) ha dimostrato che il 69% a 5 anni di follow up era in ritmo sinusale, e solo il 5% in fibrillazione atriale.

Think about it!

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