Sindrome di Brugada (o di Martini)

Sindrome di Brugada (o di Martini)

Sebbene questa sindrome sia stata descritta per la prima volta dal gruppo dell’università di Padova (Martini, Thiene, Nava) nel 1989 con un articolo su Am. J cardiology (1) dove venivano descritti 6 pazienti con fibrillazione ventricolare in assenza di cardiopatia strutturale, oggigiorno questa è piu conosciuta come Sindrome di Brugada con riferimento ai fratelli Brugada (spagnoli) che descrissero nuovamente la sindrome nel 1992.

Gli spagnoli alla fine hanno nuovamente descritto gli aspetti elettrocardiografici tipici di questa sindrome: il suo tipico ECG in V1, il riscontro di blocco di branca destro completo con elevazione del tratto ST, la deviazione assiale sinistra, l’intervallo PR allungato, la slatentizzazione del test alla frecciatine o ajmalina.

Caratteristiche

La sindrome di Brugada è una malattia aritmogena genetica caratterizzata da un aumentato rischio di morte improvvisa; essa rappresenta la più comune causa di morte improvvisa in giovani uomini asiatici (soprattutto originari della Thailandia e del Laos), senza che coesista una patologia cardiaca conosciuta. Con frequenza minore è presente anche nelle popolazioni occidentali.

È una patologia geneticamente determinata e trasmissibile (carattere autosomica dominante) caratterizzata da un’alterata funzionalità della membrana cellulare a causa di un canale ionico che regola il passaggio dello ione sodio. L’ unico gene finora scoperto come responsabile della patologia è il gene SCN5A, che codifica il canale ionico cardiaco per la corrente depolarizzante di sodio INa. Lo stesso gene è responsabile anche della forma LQT3 della sindrome del QT lungo. Tuttavia, solo il 20-25% dei casi di sindrome di Brugada presenta mutazioni su questo gene.

La malattia ha una trasmissione autosomica dominante con penetranza incompleta. Questo significa che può manifestarsi nei membri affetti appartenenti a una stessa famiglia con un diverso grado di malignità, che varia dalla completa assenza di sintomi alla morte improvvisa. Pertanto l’analisi molecolare, al momento, è l’unico mezzo per fare diagnosi sicura di malattia tra i familiari di un paziente, indipendentemente dalla presenza di segni ECGrafici o di sintomi.

Tale alterazione causa un’aumentata eccitabilità della cellula cardiaca determinando la possibilità d’insorgenza di aritmie anche letali. In genere il sospetto della presenza della Sindrome di Brugada avviene a seguito all’esecuzione di un ECG che mostra segni particolari: un ritardo di conduzione lungo la branca destra ed un sopraslivellamento del tratto ST in V1 – V2. A seconda della forma di questo sopraslivellamento sono state descritti tre “pattern” (morfologie) ECGrafiche.

Si parla di sopraslivellamento “a tenda” o “a sella” (Figura 1), che possono essere presenti anche nello stesso paziente e a cui si associano sovente anomalie dell’onda T che possono essere negative o più raramente isodifasiche. Viene considerato diagnostico per sindrome di brugada un sopraslivellamento ≥2 mm in V1-V3.

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La seconda caratteristica elettrocardiografica associata alla sindrome di brugada è il ritardo di conduzione destra (blocco di branca destra) completo o incompleto. E’ stato ipotizzato anche che esso sia l’espressione di una ripo- larizzazione precoce dell’epicardio del ventricolo destro, anziché un reale ritardo di conduzione lungo la branca destra. Nel 55% circa dei casi è anche presente un PR lungo con BAV di I grado e deviazione assiale sinistra.

Diagnosi della sindrome di Brugada

La sindrome di Brugada richiede un’attenta raccolta dell’anamnesi, un tracciato elettrocardiografico, e una visita aritmologica. Le indagini genetiche sono necessarie per l’identificazione di soggetti portatori di anomalie del gene SCN5A (una positività a tale indagine è però presente solo in circa il 20% dei soggetti).

Le manifestazioni cliniche della malattia sono estremamente variabili: la maggior parte dei pazienti si mantiene del tutto asintomatica, mentre una minor parte riferissce sintomi minori, come palpitazioni e, in una piccolissima parte, la malattia può esordire direttamente con sincopi o arresto cardiaco. Tale eterogeneità nell’ espressione clinica rappresenta uno dei fattori che rendono più complessa la diagnosi della malattia.

I sintomi sono più frequenti negli uomini rispetto alle donne (rapporto M/F 8:1)4 e, in oltre il 75% dei casi, esordiscono intorno ai 30-40 anni di età. In realtà studi più recenti hanno dimostrato che la malattia può esordire in modo maligno anche nell’infanzia.

Una particolarità della Sindrome di Brugada consiste nell’evidenziarsi soprattutto durante la febbre poiché il canale iodico del sodio ha una funzionalità diversa in base alla temperatura corporea.

Il test con flecainide

L’esame principe resta il test provocativo con infusione ev di farmaci bloccanti i canali del sodio quali ajmalina e flecainide. I fratelli Brugada avevano attribuito al test una sensibilità e specificità pari al 100% (!!!?). Questo risultato è stato poi smentiti da Priori et colleghi i quali hanno dimostrato che il test con flecainide ha un potere predittivo positivo molto inferiore, in quanto è risultato inefficace nello smascherare numerosi portatori silenti del difetto genetico

Identificare i pazienti a rischio con lo studio elettrofisiologico? Lo studio PRELUDE

Precedenti alcuni studi osservazionali e metanalisi avevano messo in dubbio l’utilità dello studio elettrofisiologico, e nelle linee guida europee la stimolazione programmata rimaneva in classe IIb.  Il PRELUDE (coordinato dalla prof. Priori) nasceva dunque come studio multi-centrico Italiano per cercare di capire se lo studio elettrofisiologico (la stimolazione ventricolare programmata) aiutasse a stratificare il rischio di aritmie ventricolari maligne nei pazienti con sindrome di Brugada.

Prospettivamente 308 soggetti consecutivi con sdr. di Brugada (età media, 44 anni; genere maschile, 80%) con pattern ecgrafico spontaneo (o indotto farmacologicamente) di tipo 1 (ma senza precedenti arresti cardiaci) sono stati arruolati nello studio Prelude. Tutti sono stati sottoposti al medesimo protocollo di stimolazione ventricolare programmata e hanno avuto un follow up di 34 mesi.

Sebbene la stimolazione ventricolare programmata non sia risultata significativa, l’analisi multivariata ha documentato come predittivi di futuri eventi : precedenti sincope e il pattern di tipo 1 ECG spontaneo e la “frammentazione” del QRS (Figura 2).

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Frammentazione del QRS – Da . Priori SG, Gasparini M, Napolitano C, et al. Risk Stratification in Brugada Syndrome. Results of the PRELUDE Registry. J Am Coll Cardiol 2012;59:37-45.

Diagnosi differenziale

Bisogna ricordare che alcuni condizioni cliniche possono simulare un sopraslivellamento del tratto ST sull’ECG e ricordare la sindrome di Brugada: il pectus excavatum, malattia di Chagas, disordini metabolici, e disonie come iperkaliemia o l’ipercalcemia. Anche l’assunzione di cocaina o il sovradosaggio di farmaci antidepressivi eterociclici si associano a questo aspetto ECGrafico.

La Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro (ARVD) può essere associata alla presenza di sopraslivellamento del tratto ST. Si è infatti anche ipotizzato  che la SB e l’ARVD siano varianti di una stessa malattia. Finora, però, gli esami strumentali e istologici condotti su pazienti affetti da SB non hanno documentato i peculiari aspetti necessari a porre diagnosi di ARVD, ovvero la presenza di sostituzione fibro-adiposa localizzata o diffusa del miocardio del ventricolo destro.

Farmaci
Esistono alcuni farmaci che devono essere presi con cautela o evitati. Generalmente parlando sono tutti i farmaci
Per ulteriori info consultate questo sito internet che affronta tutti i farmaci che sono da evitare nella sindrome di Brugada
Terapia

Nei soggetti ad elevato rischio l’unica terapia è l’impianto di un defibrillatore (ICD). In alcuni casi può essere tentata l’ablazione transcatetere dell’aritmia ventricolare, soprattutto in coloro che hanno diverse scariche del defibrillatore.

L’ablazione transcatetere nella sindrome di Brugada

Il gruppo del prof. Haïssaguerre ha studiato 7 pazienti di cui 4 con Sindrome del QT lungo e 3 con Sindrome di Brugada.  I pazienti con età media di 38+/-7 anni, presentavano episodi di tachicardia ventricolare polimorfa e frequenti, isolati o ripetitivi battiti prematuri.  I battiti prematuri sono stati identificati come trigger delle aritmie ventricolari.  Una cartografia 3D (CARTO) è stata realizzata in tutti i pazienti e questi sono stati sottoposti ad ablazione mediante radiofrequenza dei triggers identificati.Nel corso del follow-up della durata di 17+/-17 mesi, nessun paziente ha presentato recidiva sintomatica di aritmia ventricolare.  Solo in un paziente sono stati riscontrati battiti prematuri persistenti.
References
1. Ventricular fibrillation without apparent heart disease: description of six cases. Martini B., Nava A, Thiene G, et al in American Heart Journal, nº 118, 1989, pp. 1203-1209.
2.Mapping and Ablation of Ventricular Fibrillation Associated With Long-QT and Brugada Syndromes Haissaguerre M et al, Circulation 2003; 108:925-928
Se necessitate di ulteriori riferimenti cliccate qui sotto sulla freccia
Ulteriori riferimenti

 

 

 

 

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2 thoughts on “Sindrome di Brugada (o di Martini)”

  1. bortolo martini says:

    grazie della tua accuratezza storica
    Bortolo Martini

    1. admin says:

      Caro Bortolo,
      grazie per aver visitato il mio sito.

      E’ un onore per me averti avuto ospite per qualche minuto.

      Complimenti per la tua ricerca scientifica,
      A presto

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